Betterpelvi formulier

Voornaam *

Achternaam *

E-mail *

Telefoon *

Geboortedatum *

Bent u zwanger? *

Ja Nee

Heupimplantaten, silicone-implantaten*, knieprothesen (tot 10 cm boven het kniegewricht) *

Ja Nee

(*Hier gaat het om implantaten in de billen en onderrug) *

Ja Nee

Schroeven, spijkers, boorddraden en vergelijkbaar (lendenwervelkolom, bekken) *

Ja Nee

Metalen clips in het bekkengebied (bijv. eileiders) *

Ja Nee

Blaas pacemaker *

Ja Nee

Pacemaker, defibrillator, stents en bypass (korter dan 6 maanden geleden) *

Ja Nee

Neurostimulator *

Ja Nee

Koper of gouden spiraal** *

Ja Nee

**Spiralen moeten na het einde van de behandeling op hun positie worden gecontroleerd.

Hartziekten, hartritmestoornissen *

Ja Nee

Epilepsie *

Ja Nee

Tattoos / piercings met metaal (intieme zone) *

Ja Nee

Overige operaties (korter dan 8 weken geleden) *

Ja Nee

Bent u een beroertepatiënt? *

Ja Nee

Heeft u kanker? *

Ja Nee

Eventuele opmerkingen

Typ bovenstaande code over.